Plano de saúde deve custear internação de beneficiária com demência

O juiz da 4ª Vara Cível de Brasília condenou a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - Cassi a autorizar e custear internação de beneficiária com síndrome demencial em casa de repouso. Cabe recurso.

A autora narra ter sido diagnosticada com "Síndrome Demencial/Doença de Alzheimer e Diabetes" e que apresenta dependência total de terceiros para a prática de atividades diárias, necessitando de acompanhamento 24 horas. Afirma que a doença está em estágio avançado, o que lhe causa desorientação, irritabilidade e episódios psicóticos, tornando urgente a necessidade de internação médica, mas que a ré negou o atendimento, ao argumento de se tratar de hipótese de exclusão de cobertura.

A ré, por sua vez, afirma não haver ilegalidade na negativa, pois o contrato não prevê cobertura para atendimento em casa de repouso, conforme cláusula transcrita abaixo:

CAPÍTULO IX - DOS SERVIÇOS E DESPESAS NÃO COBERTOS
Art. 33 - Além dos procedimentos não constantes da TGA, os seguintes serviços e despesas não são cobertos pelo Plano de Associados:

(...)
V- estada em estações de águas minerais, hotel, pensão, SPA, casas de repouso e similares.

Ocorre, diz o juiz, que a situação apresentada na hipótese dos autos não se encontra abarcada pela regra citada. "Isto porque, os elementos probatórios carreados aos autos evidenciam que a internação requerida pela autora tem cunho eminentemente médico e hospitalar, em razão do quadro de saúde por ela apresentado, e não a finalidade de repouso, relaxamento e/ou similares".

Nesse sentido, o magistrado prossegue: "É incontroverso nos autos que a autora é portadora de demência grave (Síndrome Demencial/Doença de Alzheimer) e que se encontra interditada por força de decisão judicial ou seja, não é capaz de gerir os próprios atos da vida civil. Não há controvérsia, ainda, que a autora necessita de cuidados e supervisão hospitalar em esquema de 24 horas, conforme se vê do relatório médico acostado aos autos". E mais: "O fato de a instituição buscada [Casa do Vovô Lar Cecília Ferras de Andrade] oferecer serviços específicos de casa de repouso ou similares (asilo) para pacientes que não necessitam de tratamento de saúde não pode ser analisado de forma ampliativa a fim de excluir a cobertura da internação da autora, cuja finalidade, é, precipuamente, médica e hospitalar".

Desse modo, conclui o julgador "reconheço que a recusa da parte requerida em autorizar e custear a internação da autora se mostra ilícita, especialmente, diante do grave quadro de saúde por ela apresentado, o que evidencia a finalidade médica do tratamento solicitado".

Quanto ao pedido de indenização por dano moral, este foi negado, uma vez que, apesar de inconteste os dissabores experimentados pela autora em face da recusa à internação médica de que necessita, o magistrado afirma que "os aborrecimentos, percalços, frustrações e vicissitudes que fazem parte e estão impregnados nas contingências próprias da vida em sociedade não geram, via de regra, o dever de indenizar".

Da mesma forma, foi negado o pedido de indenização por danos materiais - relativo ao reembolso dos valores despendidos com o pagamento das diárias da internação, cujo custeio foi indevidamente negado pela ré - pois tendo sido a autora interditada e os gastos cujo reembolso se pretende terem sido suportados pela filha (curadora), é ela quem deve pleitear o reembolso. 

Processo: 2016.01.1.126324-3