Plano de saúde é condenado por negar cirurgia

A Assistência Médica Internacional Ltda. (Amil) foi condenada a pagar R$ 20 mil de indenização material e moral para paciente que teve cirurgia negada. A decisão é da 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE).

Segundo o relator do caso, desembargador Francisco Pedrosa Teixeira, “a recusa indevida da operadora do plano de saúde em custear os gastos com o procedimento cirúrgico diagnosticado de emergência a que esteja contratualmente obrigada enseja reparação, uma vez que gera angústia e abalos psicológicos para o segurado”.

De acordo com os autos, o paciente alega que desde 2012 é usuário do plano de saúde, estando rigorosamente em dia com as obrigações contratuais. Conforme laudo médico oftalmológico, foi diagnosticada a necessidade de intervenção cirúrgica de emergência no olho direito, em decorrência de uma hemorragia ocasionada por deslocamento e ruptura da retina.

Ele solicitou o procedimento, mas o pedido foi negado. Por isso, teve de custear o tratamento. Em seguida, ajuizou ação requerendo o reembolso dos custos das despesas médicas, além de reparação por danos materiais e morais. Sustentou que houve afronta aos princípios constitucionais do direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Na contestação, a Amil afirmou que o prazo contratual de carência de 180 dias não havia sido cumprido. Também defendeu que o problema do paciente é anterior ao ingresso no plano. Citou ainda o artigo 196 da Constituição Federal, em que é previsto que o direito à saúde é dever do Estado.

Em agosto de 2014, o Juízo da 15ª Vara Cível de Fortaleza determinou o pagamento de R$ 10 mil a títulos de danos materiais e R$ 20 mil de reparação moral.

Inconformada com a decisão, a Amil interpôs apelação (nº 0143840-72.2013.8.06.0001) no TJCE, apresentando os mesmos argumentos da contestação.

Ao analisar o recurso nessa quarta-feira (1º/06), a 4ª Câmara Cível reformou a sentença de 1º Grau somente para fixar o dano moral em R$ 10 mil, seguindo o voto do relator. “A indenização moral deve atender a uma relação de proporcionalidade, não podendo ser insignificante a ponto de não cumprir com sua função penalizante, nem ser excessiva”, explicou o desembargador Francisco Pedrosa.

Ainda conforme o desembargador, “é preciso que o prejuízo da vítima seja aquilatado numa visão solidária da dor sofrida, para que a indenização se aproxime o máximo possível do justo”.