Plano de saúde deve indenizar paciente que teve cirurgia negada

A juíza Roberta Ponte Marques Maia, titular da 38ª Vara Cível do Fórum Clóvis Beviláqua, condenou a Unimed Fortaleza a pagar indenização de R$ 5 mil para paciente que teve procedimento cirúrgico negado. A decisão foi publicada no Diário da Justiça dessa terça-feira (30/01).

Consta nos autos (nº 0876338-49.2014.8.06.0001) que a servidora pública, ao realizar consulta médica, constatou a necessidade de intervenção cirúrgica para recuperação da visão com implante da lente intraocular em ambos os olhos, no valor total de R$ 11 mil. Ao tentar autorizar junto ao plano, a cliente foi informada que somente seria autorizado R$ 3 mil, tendo a paciente de arcar com a quantia restante.

A servidora alegou que a cirurgia pleiteada não é considerada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como procedimento estético, consistindo sim em verdadeira urgência, já que com o passar do tempo vai perdendo ainda mais sua capacidade visual.

Em virtude da negativa, a paciente ajuizou ação na Justiça com pedido de tutela antecipada, requerendo que a operadora custeasse a cirurgia, além de indenização por danos morais. No dia 16 de setembro de 2014, a tutela pretendida foi concedida.
Na contestação, a Unimed Fortaleza argumentou que o plano da autora é anterior à Lei nº 9656/1998 e, por essa razão, possui limitações que impedem a integral cobertura da cirurgia indicada, não se encontrando, portanto, no rol taxativo elencado pela ANS.

“Deve-se considerar que o rol da ANS não possui função limitadora, mas sim o papel de garantir os procedimentos mínimos necessários a serem observados pelos planos e operadoras de saúde. Ademais, no caso, houve expressa indicação médica a respeito do tratamento diagnosticado. Assim, entende-se que a recusa é abusiva, pois é atribuição do médico e não da operadora do plano a escolha da terapia relativa à patologia da paciente”, afirmou a magistrada.

Acrescentou, ainda, ser “inequívoco o abalo sofrido pela autora, pois a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento médico indicado como mais eficiente causa insegurança e temor, ferindo a dignidade da pessoa humana que se visa resguardar quando se firma contrato de saúde privada”.