Cooperativa médica é condenada a indenizar conveniado pela recusa em custear material para cirurgia ortopédica

A juíza Eliana Xavier Jaime Silva, da 6ª Vara Cível da comarca de Anápolis, condenou a Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico a pagar indenização no valor de quase R$ 60 mil a José do Vale Martins, por não ter autorizado fornecimento de material solicitado para uma cirurgia ortopédica, em face de uma doença degenerativa. Os danos morais foram fixados em R$ 30 mil e os materiais, em R$ 29,3 mil.

José do Vale Martins sustentou que a Unimed Goiânia, por duas vezes, em 2012 e 2013, negou o fornecimento do material solicitado pelo seu médico para que fossem realizadas as cirurgias, vez que foi diagnosticado com lombociatalgia esquerda e lombalgia intensa e hipertrofia facetária, embora tenha autorizado as cirurgias. Ele afirmou que, por orientação de seu médico, adquiriu o material necessário para o procedimento cirúrgico, tendo em vista ser a doença degenerativa. Sustentou que o seu cirurgião assinalou que não poderia realizar o procedimento sem o material solicitado “devido ao risco à sua saúde e por ser uma cirurgia invasiva”.

Ao se manifestar, a Unimed Goiânia justificou a negativa de autorização de custeio do material alegando tratar-se de “procedimento experimental não previsto pela Agência Nacional de Saúde (ANS), cuja exclusão é clara no contrato. E mais, que a autorização foi negada “por ausência de evidência médica quanto a eficácia desses materiais no tratamento da moléstia diagnosticada, estando o procedimento cirúrgico num plano meramente experimental”.

Risco

Eliana Xavier Jaime Silva ressaltou que se mostra abusiva e sem fundamentos contratual e legal a negativa excludente de custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico ao autor, pois colocou-o em risco e contra o próprio objeto do contrato, qual seja, a preservação da saúde. Para ela, a Unimed, como operadora de plano de saúde, integrante da saúde suplementar, dentro do seu âmbito de atuação, tem o dever de assegurar aos seus contratantes e usuários o direito fundamental saúde, que representa consequência constitucional indissociável do direito à vida.

A magistrada observou que a recusa da ré, em custear o material pleiteado, inviabilizou o tratamento cirúrgico necessário, retardando-o e impondo ao autor custeá-lo, com suas próprias expensas, ante a urgência de tentar sanar seu sofrimento físico. Segundo ela, o dano material foi devidamente comprovado por farta documentação e, da mesma forma, o mora, “pela via peregrinada pelo autor, por meses a fio, até solucionar, por conta própria, buscando meios pecuniários peculiares, a par do pagamento regular de um plano de saúde, com o qual contava, para ver-se atendido, em momentos de infortúnios como o ocorrido”. Processo nº 201400591079. (Texto:Lílian de França – Centro de Comunicação Social do TJGO)