Plano de saúde é condenado por negativa de tratamento

“É de se mencionar que a vida é o maior bem jurídico protegido pelo nosso ordenamento jurídico, sendo, portanto, superior aos direitos meramente patrimoniais. Isso porque a lesão ao patrimônio do indivíduo pode ser, caso necessário, ressarcida por meio de perdas e danos, o que não ocorre nos casos em que envolvam o direito à vida.”

Assim se manifestou o desembargador Alberto Diniz Júnior, da 11ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), ao proferir voto no qual manteve sentença que condenou a Unimed Belo Horizonte a indenizar em R$ 8 mil, por danos morais, um menino que teve o tratamento médico para doença rara negado pela cooperativa de saúde. O plano de saúde deverá custear toda a terapêutica da criança.

O menor, representado pelos pais, entrou na Justiça, narrando que possuía contrato com a cooperativa, desde junho de 2010. Ele afirmou ter sido diagnosticado com paralisia cerebral e epilepsia de difícil controle neurológico, chegando a ter 20 convulsões por dia, e que, para tratamento da doença, precisaria realizar o exame de sequenciamento exonômico.

Como o plano de saúde se negou a custear o procedimento e o restante do tratamento do menor, os pais solicitaram, na Justiça, além da realização do exame, com pedido de antecipação de tutela, que o plano de saúde fosse condenado a custear todo o tratamento médico e a indenizá-los por danos morais.

Rol de procedimentos

Em primeira instância, a 2ª Vara Cível da comarca de Nova Lima tornou definitiva a medida liminar que autorizou os custos com o tratamento pleiteado pelo menor e condenou o plano de saúde a pagar ao menino a quantia de R$ 8 mil, por danos morais.

Diante da sentença, a Unimed-BH recorreu, afirmando que o menor foi diagnosticado com epilepsia crônica, com quadro de paralisia cerebral, traduzida pelo neurologista especialista com síndrome desconhecida, pois a medicina não consegue ainda tratar a causa da doença.

De acordo com a cooperativa, na tentativa de descobrir a origem da doença, o médico recomendou a realização do exame de sequenciamento do exoma, consistente na análise de uma porção do genoma humano. Contudo, tal procedimento não estaria previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tendo sido, por isso, negado pelo plano de saúde. 

No recurso, a Unimed acrescentou que era do conhecimento prévio dos contratantes as cláusulas de cobertura e não cobertura contratual. Por fim, pediu que não fosse condenada a indenizar por danos morais ou, alternativamente, a redução do valor fixado.

Risco à vida

Ao analisar os autos, o desembargador relator, Alberto Diniz Júnior, observou, inicialmente, que “o rol de procedimentos estabelecido pela ANS constitui um mínimo a ser, impreterivelmente, observado pelas operadoras de plano de saúde, inexistindo qualquer óbice para coberturas contratuais mais extensas.”

Na avaliação do relator, a Lei nº 9.961/00, art. 4º, que traz a lista dos procedimentos, constitui a referência básica para a cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, “não significando que o fato de não estar o procedimento ali prescrito, implica na exclusão da cobertura contratual, quando não se puder depreender o contrário dos termos da avença”. 

O relator ressaltou que o exame negado ao menino objetivava descobrir a causa da enfermidade e a programação do tratamento mais adequado, conforme relatório médico juntado aos autos, uma vez que outras medidas ministradas não tinham obtido êxito. 

“A não realização do exame pode ocasionar risco de morte e perda irreversível de órgãos e funções orgânicas, risco de ataques epiléticos e grave comprometimento da saúde e dano cerebral irreversível ao autor, como informou o médico”, destacou o relator.

Para o relator, a negativa da cobertura se configurou uma “ingerência técnica”, que estabeleceu uma indevida limitação dos procedimentos postos à disposição do autor da ação. A conduta, assim, era passível de gerar dano moral. “(...) a negativa do plano de saúde colocou em risco a vida do paciente, o que sem dúvidas gerou abalo psíquico e emocional.”

Assim, o relator manteve a sentença, sendo seguido, em seu voto, pelos desembargadores Marcos Lincoln e Mônica Libânio Rocha Bretas.