Plano de saúde deverá arcar com cirurgia bariátrica

A SMV Serviços Médicos Ltda. deverá arcar com os custos da cirurgia bariátrica para uma usuária do plano de saúde que apresenta quadro de obesidade mórbida. A decisão é da 18ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), que manteve sentença da Comarca de Divinópolis.

A mulher ajuizou a ação buscando autorização judicial para a realização do procedimento, com o argumento de que os tratamentos convencionais – dieta associada a atividades físicas e medicamentos antiobesidade – não resultaram em perda de peso.

Na Justiça, a usuária do plano ressaltou que o diagnóstico de obesidade mórbida – índice de massa corporal (IMC) acima de 35, associado a quadro de hipertensão arterial e de pré-diabetes  – implica sério risco à saúde dela e, por esse motivo, necessitava se submeter com urgência à cirúrgica bariátrica.

Em primeira instância, o juiz Marlúcio Teixeira de Carvalho, da 1ª Vara Cível de Divinópolis, autorizou a realização do procedimento, e o plano de saúde recorreu.

A empresa sustentou que a cirurgia bariátrica não estava prevista no rol de procedimentos obrigatórios dos artigos 10 e 12 da Lei 9.656/98, que se dá nos casos de urgência e emergência previstos na lei, em condições determinadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Entre outros pontos, declarou que deveria ser considerada limitativa a cláusula contratual que dispõe sobre o atendimento de urgência dos tratamentos de obesidade e negou o caráter de urgência e emergência da cirurgia.

A empresa afirmou não haver indicação do procedimento nos relatórios médicos e nutricionais, citando também o fato de o parecer técnico ter concluído que a cliente não se enquadrava nas hipóteses de cobertura obrigatória.

Risco cardiovascular

Ao analisar os autos, o relator, desembargador Mota e Silva, observou que relatórios médicos recomendavam a realização da cirurgia, apontando o "elevado risco cardiovascular", e que laudos de fisioterapeuta, nutricionista e psicóloga apontavam que a paciente estava apta para passar pelo procedimento.

O relator ressaltou também que, no caso, era aplicável o expresso no Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de uma relação de consumo aquela estabelecida entre as partes, e destacou a ausência de taxatividade do rol de procedimentos previstos pela ANS, “sendo totalmente imprópria a negativa de cobertura de tratamento com base nesse fundamento”.

“(...) O mero fato de o procedimento não integrar o rol da ANS possui aspecto secundário, não sendo crível que sejam limitadas as possibilidades de terapêuticas existentes a questões burocráticas desse tipo, afinal, o direito à vida e à saúde expressamente protegidos pela Carta Magna hão de ser, sobretudo, privilegiados.”

O desembargador acrescentou: “A previsão da ANS deve ser compreendida apenas como um panorama de cobertura mínima a ser observado pelos planos privados de assistência à saúde”.

Pelo relatório médico, verificou o relator, a mulher, à época com 44 anos, era portadora de obesidade crônica, com IMC igual a 36,5, possuindo ainda comorbidades – hipertensão e intolerância à glicose (pré-diabetes) –, o que, segundo a ANS, em resolução, “transforma em obrigatória a cobertura do procedimento de cirurgia bariátrica pela saúde suplementar”.

Além de ressaltar não haver nenhuma causa a excluir a recomendação cirúrgica, o relator registrou que, no contrato firmado entre a empregadora da mulher e a SMV, a cirurgia pleiteada não constava da lista dos serviços médicos não cobertos pelo plano.

“Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor”, ressaltou.

Assim, manteve a sentença, sendo seguido em seu voto pelos desembargadores Arnaldo Maciel e Vasconcelos Lins.

Confira a íntegra da decisão e a movimentação processual.