Plano de saúde deve indenizar paciente por cancelamento de cirurgia

O magistrado também estabeleceu indenização no valor de pouco mais de R$ 7 mil, por danos morais e materiais

O Juizado Especial Cível de Senador Guiomard determinou que cooperativa de saúde pague indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil, por cancelar cirurgia de paciente, minutos antes do procedimento. A decisão foi publicada na edição n° 6.628 do Diário da Justiça Eletrônico (pág. 78).

O juiz de Direito Afonso Brana, titular da unidade judiciária, enfatizou que “o transtorno atingiu a consumidora em um momento de induvidoso abalo psicológico, pois ela necessitava, comprovadamente, realizar a cirurgia e foi surpreendida com a necessidade de pagar à vista um valor caução, já que houve erro na guia apresentada”.

Desta forma, o magistrado também estabeleceu indenização pelos danos materiais de R$ 2.364,38, que foi o valor desembolsado de última hora pela requerente.

Entenda o caso

A reclamante explicou que após a realização de exames, descobriu que seria necessário se submeter a três procedimentos cirúrgicos, sendo eles: hérnia umbilical, diástase e mastectomia subcutânea. Assim, apresentou o laudo médico na sede da empresa, onde deu entrada no pedido. Sua guia foi autorizada totalmente e a cirurgia foi agendada.

No dia da intervenção, compareceu às 5h da manhã no hospital, em jejum, com a autorização e documento, mas nesse instante foi informada sobre o cancelamento da cirurgia. Portanto, ela teve que aguardar até às 7h, quando iniciaria o horário de atendimento, para tentar resolver a questão administrativamente. Só então, soube que a guia foi cancelada e foi emitida outra com autorização parcial. Mas, sem esse documento em mãos, foi necessário o pagamento de valor à vista como caução para o hospital, afim de custear os gastos não autorizados pelo plano.

Em contestação, a reclamado explicou que o procedimento pleiteado não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) e que a primeira guia foi emitida de forma errônea, contudo foi possível substitui-la em tempo hábil.

Decisão

Ao analisar o mérito, o titular da unidade judiciária verificou a veracidade das alegações iniciais. As guias foram autorizadas em 26/02/2019,  um mês antes do procedimento cirúrgico, contudo, mesmo sem justificativa escrita, anulou a autorização sem informar a consumidora previamente.

“A Resolução Normativa n° 259 da ANS garante ao beneficiário de plano de saúde o atendimento, com previsão prazos máximos aos serviços e procedimentos por ele contratados, desde que tenha ocorrido a notificação prévia do segurado. O que não aconteceu no presente caso, embora a reclamada tenha juntado prints de telas com a emissão de nova guia, em nenhum momento se desincumbiu de provar que a autora foi previamente notificada”, destacou Brana.

O juiz de Direito alertou que caso a resposta da autorização seja negativa, cabe ao plano de saúde encaminhar ao beneficiário por escrito, esclarecendo de forma detalhada o motivo e o dispositivo legal que a justifique.

Por fim, assinalou que apesar da recusa da cobertura pelo plano de saúde ser legítima, houve o cometimento de ato ilícito, pela ausência de notificação a consumidora sobre a substituição da sua guia.

“Os fatos causaram  flagrantemente abalo moral, tendo em vista que os fatos agravam a situação de aflição psicológica e angústia no espírito da paciente, uma vez que, ao obter a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada”, concluiu o magistrado.