Plano de saúde indenizará por negativa de exame

A Caixa de Assistência à Saúde (CASU-UFMG) deverá indenizar uma mulher por danos morais em R$10 mil, após negar uma bateria de exames para análise de um tumor maligno. A decisão foi da 13ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais, em conformidade com a sentença dada em primeira instância.

Após uma cirurgia, a paciente apresentou um tumor maligno e o médico solicitou a realização dos exames “Pet-Scan” e “Pet-CT” para saber a extensão e localização da doença. Os exames tinham o objetivo de buscar o tratamento adequado para a paciente, que já apresentava consequências negativas em decorrência de piora no seu quadro.

O pedido, porém, foi negado pelo plano de saúde e a paciente teve que arcar com os custos dos procedimentos em redes particulares. Os medicamentos indicados pelo profissional da saúde também não foram fornecidos pela CASU, por entender que não havia previsão contratual de cobertura.

Diante da decisão de primeira instância, a empresa recorreu, solicitando o afastamento da condenação à indenização, alegando que o fornecimento do exame e medicamentos não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS). O plano de saúde alegou que, portanto, só era responsável pela cobertura de riscos predeterminados. 

Segunda instância

Segundo o relator, desembargador Luiz Carlos Gomes da Mata, a negativa do plano de saúde de cobrir o pagamento dos exames é inconstitucional. “A saúde é bem jurídico protegido pela Constituição Federal, sendo certo que o rol de procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde não é taxativo, mas mínimo (...). O Estado não restringe a realização de procedimentos médicos que tenham por finalidade a redução do risco de doença aos segurados.”

O relator decidiu, em seu voto, pelo direito de ressarcimento por parte da paciente, já que houve uma recusa injusta, e que tal fato agrava a situação de abalo psicológico e de angústia no espírito da segurada.

Os desembargadores José de Carvalho Barbosa e Newton Teixeira de Carvalho votaram de acordo com o relator.

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