Custeio de tratamento fora da rede credenciada depende de urgência e ineficácia dos serviços ofertados

A 6ª Turma Cível do TJDFT considerou que o plano de saúde não é obrigado a prestar atendimento a um paciente diagnosticado com transtornos mentais, cujo procedimento fora recomendado por médica que atua na clínica, onde o aludido serviço é prestado. O colegiado considerou que o caso não é urgente e faltou imparcialidade da profissional na indicação do tratamento. Por conta disso, manteve por unanimidade a sentença recorrida.

O autor alega que foi diagnosticado com transtornos mentais e comportamentais, decorrentes de síndrome de dependência. Em virtude desse quadro, foi-lhe prescrito por médica que o acompanha em tratamento ambulatorial consistente em Personal Care e estimulação magnética transcraniana.

Segundo o autor, o tratamento é realizado na Clínica Terapêutica Viva, uma vez que não há outras clínicas credenciadas à Amil Assistência Médica Internacional S.A., aptas a disponibilizar, em conjunto, os tratamentos dos quais necessita para sua recuperação. Discorre que o tratamento é indispensável e, mesmo não estando incluso da rede credenciada da ré, faz jus ao serviço nos moldes prescritos, diante do seu atual estado psicopatológico.

Segundo o magistrado, embora tenha a indicação médica sugerido a própria clínica para internação e realização das sessões do procedimento, não restou demonstrado nos autos que o tratamento não esteja disponível na rede credenciada do plano de saúde, tendo em vista que a ré apresentou nos autos a existência de estabelecimentos conveniados para tratamentos psiquiátricos.

O julgador considerou, ainda, que mesmo que não haja outra clínica que ofereça o protocolo intersetorial como foi prescrito, é viável a consideração de tratamentos em conjunto, com envolvimento dos mesmos setores. Assim, “não subsiste a alegação de ineficácia das demais clínicas credenciadas na rede do plano de saúde, mormente diante da possibilidade de diferentes profissionais atuarem em somatório”.

O colegiado não verificou a urgência alegada pelo apelante para o início do tratamento, visto que inexiste nos autos prova de que a não realização especificamente da terapia indicada e na clínica em questão implicaria em risco imediato de vida ou agravamento do seu quadro de saúde. E acrescentou: “Como visto de seu próprio relatório, a médica que prescreveu o tratamento é integrante da clínica que o oferece, de modo a afastar presunção de imparcialidade e infirmar a ineficácia dos tratamentos oferecidos por outras clínicas”.

Por fim, os magistrados destacaram que o tratamento de estimulação magnética transcraniana não está previsto no contrato de plano de saúde, tampouco está nas resoluções e anexos da ANS, referentes aos procedimentos obrigatórios. Desse modo, apesar de o rol elencado pela Agência reguladora não constituir natureza taxativa, a ausência de urgência e de demonstração de ineficácia dos demais procedimentos previstos e ofertados por redes credenciadas comprovam que é lícito à ré recusar-se a custear o tratamento. “Somente nos casos em que resta caracterizada a urgência e a impossibilidade da utilização dos serviços da rede conveniada é que se admite que a cobertura pelo plano de saúde o tratamento médico-hospitalar realizado mediante livre escolha do participante”, finalizou o desembargador.

Sentença mantida em sua integralidade para negar o pedido do autor.

PJe2:  0718611-24.2019.8.07.0001