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Idosa com dificuldade de se alimentar por ter bruxismo deve ter tratamento fornecido por plano de saúde

Idosa de 89 anos, usuária de um plano privado de saúde, que está com dificuldade de se alimentar por ter bruxismo, conquistou liminar de urgência, concedida pela 11ª Vara Cível de Natal, que obriga a operadora a, no prazo de 24 horas, a contar da intimação da decisão, autorizar os serviços de home care, empréstimo de cama hospitalar e fornecimento de medicamentos, material de curativo e dieta industrializada. Em caso de descumprimento, foi fixada multa diária no valor de R$ 5 mil.

Na ação, a autora foi representada por uma sobrinha. Esta argumentou que a tia é beneficiária de plano de saúde fornecido pela empresa ré e está em dia com o pagamento do contrato. Contou que ela foi internada no dia 27 de novembro de 2022, em razão de fraqueza, dificuldade de alimentação, decorrente de bruxismo e disfunção da articulação temporomandibular (ATM), sequência de infecções urinárias e implantação de gastrostomia.

Narrou ser a tia portadora de transtorno neurocognitivo, o que a torna totalmente dependente para atividades básicas da vida diária, e se encontra predominantemente acamada, com baixa aceitação de dieta por via oral e realizando suas funções excretórias em frauda, em razão de CID 179 em fase renal.

A sobrinha disse que a paciente recebeu alta no dia 19 de janeiro de 2023, mas ainda não deixou o hospital, em virtude de negativa do plano quanto à autorização para o home care e das demais medidas necessárias para a continuidade do tratamento em sua residência, conforme recomendação médica.

Contou que ela necessita do atendimento em domicílio, em virtude da necessidade de cuidados específicos com seu quadro de saúde, os quais precisam ser realizados por profissionais da área de enfermagem.

Por fim, a sobrinha da paciente defendeu que o home care é essencial, ainda, dada a imprevisibilidade da duração do tratamento e do risco de infecção em caso de longa internação hospitalar. Afirmou que, além do citado serviço, a tia precisa do empréstimo de cama hospitalar e do fornecimento de medicamentos, material de curativo e dieta industrializada.

Grave quadro de saúde

Analisando o caso, a juíza Karyne Chagas verificou que a autora comprovou a existência de enlace contratual com a operadora de saúde. Ela considerou que, apesar da ausência de comprovação da adimplência contratual, as recentes tratativas com a empresa denotam que não há empecilho contratual à autorização do tratamento solicitado.

Foi considerado também o relatório médico anexado aos autos, solicitando acompanhamento de home care com médico e nutricionista mensal, dieta enteral via gastrotomia, enfermagem mensal, fisioterapia motora, fisioterapia respiratória e fonoaudiologia.

A magistrada salientou que os serviços de home care, empréstimo de cama hospitalar e o fornecimento de medicamentos, material de curativo e dieta industrializada, ainda que não estejam inclusos no Rol da ANS, a recente Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que tal rol é uma lista de referência para tratamentos e medicamentos que devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde, ou seja, é exemplificativo e não mais taxativo.

“Por seu turno, o perigo de dano está configurado na gravidade do quadro de saúde da autora e no risco de infecções em ambiente hospitalar”, comentou.

TJ-RN