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Plano de saúde deve pagar indenização por negar cirurgia bariátrica

Para a juíza, o caso deve ser interpretado de modo a se mostrar mais favorável ao consumidor, parte mais fraca na relação de consumo.

Operadora de plano de saúde nacional foi condenada, pela 1ª Vara Cível de Timon, a pagar indenização, no valor de R$ 10 mil, a paciente com obesidade mórbida, a quem negou a realização do procedimento de cirurgia bariátrica.

O plano de saúde foi condenada em Ação de Obrigação de Fazer – com pedido de antecipação provisória do direito – e danos morais, ajuizada por pessoa com obesidade mórbida grau III, agravada pelo excesso de peso, com consequências no fígado e na coluna. Ele fez diversas tentativas de tratamento conservador para a perda de peso, mas não teve sucesso.

A empresa se negou a fazer a cirurgia, com a justificativa de não ter sido comprovado o período de tratamento para emagrecimento superior a dois anos e critérios determinados pela Resolução Normativa (465/2021), que trata das diretrizes para a cobertura de procedimentos na saúde suplementar.

GASTROPLASTIA VÍDEO-BARIÁTRICA

O paciente recorreu à Justiça para garantir a autorização do plano para o custeio do procedimento de “Gastroplastia Vídeo-bariátrica”, bem como indenização por danos morais; apresentando laudos e exames anexados no processo em que demonstra as tentativas de emagrecimento, como: atividade física, medicamentos e tratamentos dietéticos, sem sucesso.

A empresa alegou não ter sido comprovado o tratamento anterior para emagrecimento por, pelo menos, dois anos, ou mesmo falha clínica, e o não preenchimento dos requisitos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A juíza Raquel A. C. Teles de Menezes (1ª Vara de Timon) aplicou o Código de Defesa do Consumidor na análise do caso e acolheu, em parte, os pedidos do autor da ação. A juíza considerou que o paciente apresentou comorbidades associadas à obesidade, e que, com o adiamento da cirurgia, esse cenário poderia agravar seu quadro clínico, complicando a sua qualidade de vida e oferecendo riscos à sua saúde.

A sentença cita entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que a cirurgia bariátrica não pode ser negada pelas operadoras de plano de saúde, quando o quadro clínico do paciente demonstrar sua necessidade, inclusive, diante do aumento de risco de outras comorbidades associadas à obesidade.

Para a juíza, o caso deve ser interpretado de modo a se mostrar mais favorável ao consumidor, parte mais fraca na relação de consumo. “A presunção da cobertura milita em favor do consumidor, seja por ser a parte hipossuficiente (baixa renda), seja porque a obrigação da operadora contratada é de oferecer tratamento e assistência à saúde”, ressaltou.

Na sentença, a juíza ainda acrescentou que a negativa de cobertura do procedimento necessário para tratamento de obesidade mórbida, crucial para a restituição da saúde do requerente e, considerando o princípio da dignidade da pessoa humana garantido constitucionalmente, a situação vivenciada é mais do que suficiente para causar o abalo moral alegado pelo autor da ação.

TJ-MA