«« Voltar

Autismo: Plano de Saúde deve fornecer tratamento prescrito pelo médico

A 3ª Câmara Cível do TJRN manteve uma sentença inicial, dada pela 10ª Vara Cível da Comarca de Natal, a qual determinou que uma operadora plano de saúde assuma o custeio do tratamento integral de um usuário dos serviços, diagnosticado com o Espectro Autista, indicado pelo médico assistente e a equipe multidisciplinar em seus laudos (Terapia pelo método ABA), de acordo com a necessidade do paciente. A decisão se deu com base em laudos dos profissionais juntados aos autos e deve ser cumprida por tempo indeterminado, a ser realizado preferencialmente por equipe e estabelecimentos credenciados.

“Condeno a demandada no pagamento de indenização por danos morais, que fixo em R$ 5 mil, corrigida a partir desta data, com juros de mora de 1% ao ano contados da citação”, completou a sentença de primeiro grau.

Na atual decisão, o órgão de segunda instância definiu que, ao negar a cobertura para o tratamento solicitado, o plano de saúde não agiu sob o manto do exercício regular de direito. “Isso porque, o tipo de cobertura de que necessita a criança apelada é inerente à natureza do contrato, não sendo razoável a recusa da operadora”, esclarece o relator, desembargador Vivaldo Pinheiro.

Conforme o relator, no caso de Transtorno do Espectro Autista, a discussão sobre a cobertura dos tratamentos e práticas deve ser analisada por uma visão mais ampliada, já que a ANS expediu a Resolução Normativa (RN) nº 539/2022 que, baseada na Nota Técnica nº 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, modificou o artigo 6º, parágrafo 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021 (esta última dispõe sobre o debatido Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar).

A alteração estabeleceu que, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

TJ-RN