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Operadora de Plano de Saúde deve indenizar paciente por não realizar exame prescrito por médico credenciado

Na sentença do 3º Juizado Especial Cível da Comarca de Rio Branco é especificado que empresa deve pagar R$ 5 mil pelos danos morais, pois só viabilizou a realização do exame após determinação judicial

O 3º Juizado Especial Cível da Comarca de Rio Branco sentenciou operadora de plano de saúde a pagar R$5 mil de indenização a paciente, por não ter realizado exame que foi receitado por profissional médico credenciado na empresa.

Anteriormente, a Justiça já tinha emitido decisão para que a requerida realizasse o exame chamado de “Pet scan” (PET-CT COM FDG), com emissão de passagens para que o paciente fizesse o exame em outro estado, que disponibiliza o procedimento.

Então, ao julgar o mérito do caso, a juíza de Direito Evelin Cerqueira, rejeitou a argumentação apresentada pela operadora. A reclamada tinha alegado, em sua defesa, que a empresa não é vinculada a cobrir pelo plano tudo que o médico indica a seus pacientes.

“Nem tudo o que os profissionais médicos indicam para os seus pacientes necessariamente tem que ter cobertura assistencial pelo plano de saúde, pois apesar de o médico ter o conhecimento técnico, isso não vincula obrigatoriamente o dever das operadoras em cobrir as despesas solicitadas”, registrou a empresa.

Mas, conforme esclareceu a magistrada, a lista de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativa, e o plano realiza a cobertura em relação a doença, não podendo escolher os tratamentos que não terão cobertura. “Registro que o rol de coberturas da ANS é exemplificativo, além disso, se o plano cobre referida doença, não pode ao seu alvedrio escolher o exames e tratamentos que não terão cobertura”, escreveu Cerqueira.

Assim, a juíza de Direito verificou que o paciente faz jus a indenização, pois o exame só foi realizado depois de ordem judicial. “Desta forma, quanto ao pedido de indenização por danos morais, evidente sua ocorrência, vez que o autor fez o pedido médico da rede credenciada, o qual só foi autorizado após a concessão de tutela de urgência por este Juízo, gerando sensação de impotência, pois ficou à mercê da reclamada em período crítico de sua vida”, concluiu a magistrada.

Processo n.° 0000207-13.2022.8.01.0070

TJ-AC