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Mulher que teve cirurgia bariátrica negada por operadora de saúde ganha na Justiça indenização e o direito de fazer o procedimento 

Uma paciente com diagnóstico de obesidade mórbida ganhou o direito de realizar uma cirurgia bariátrica e ser indenizada após ter tido o procedimento negado pela Unimed Fortaleza. O caso foi julgado pela 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), sob a relatoria do desembargador André Luiz de Souza Costa.  

Consta nos autos que a mulher contraiu diversos problemas de saúde em decorrência da doença, como diabetes, esteatose hepática severa e esofagite de refluxo. Diante do quadro, os médicos afirmaram que era necessário perder peso rapidamente pois, caso contrário, haveria risco de morte.  

Após diversas tentativas infrutíferas de solucionar a questão, a paciente buscou um médico que atestou a necessidade urgente de uma cirurgia bariátrica. A Unimed Fortaleza, porém, negou o procedimento afirmando que se tratava de uma condição preexistente e que tinha, portanto, carência a ser cumprida. Irresignada, a mulher procurou a Justiça para solicitar a autorização para a realização do procedimento cirúrgico e uma indenização por danos morais.  

A operadora de saúde contestou reforçando que a paciente ainda estava cumprindo os prazos de carência, conforme o contrato firmado. Destacou também que, no ato da contratação dos serviços, a paciente já havia informado ser portadora de obesidade, mas teria omitido a informação de que tinha a doença em grau III. Além disso, alegou que a cirurgia foi recomendada em caráter eletivo e não de urgência. 

Em agosto de 2023, o juízo de 1º Grau entendeu que a negativa de cobertura foi legal, uma vez que a mulher já era portadora da obesidade quando contratou o plano e assinou os termos ciente do prazo carencial de 24 meses. A paciente também não teria conseguido comprovar a urgência do procedimento e, por isso, os pedidos foram julgados como improcedentes. 

Inconformada, a mulher entrou com recurso de apelação no TJCE (Nº 0293001-44.2022.8.06.0001) alegando que não tinha conhecimento técnico suficiente para saber a gravidade de seu quadro quando contratou os serviços da operadora. Argumentou, ainda, que fez tratamento para a doença por dois anos, sem obter sucesso, o que deu ao seu caso as características determinadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a concessão da cirurgia bariátrica. 

Em 29 de novembro de 2023, a 3ª Câmara de Direito Privado votou, seguindo o relator, destacando que cabe ao médico indicar o melhor tratamento para manutenção da saúde dos pacientes, não às operadoras. “Assim, sendo incontroversa a urgência da cirurgia da apelante, já que o risco de vida foi declarado na solicitação médica, não antevejo nenhuma justificativa plausível à negativa pelo plano de saúde”, pontuou o desembargador André Costa. A Unimed Fortaleza, então, foi condenada a custear a realização do procedimento, conforme a prescrição médica, e a pagar R$ 10 mil em indenização por danos morais. 

Ao todo, foram julgados 175 processos na sessão realizada no último dia 29 de novembro. O colegiado é formado pelos desembargadores Jane Ruth Maia de Queiroga (presidente), André Luiz de Souza Costa, José Lopes de Araújo Filho, Djalma Teixeira Benevides e pelo juiz convocado Paulo de Tarso Pires Nogueira. Os trabalhos são secretariados pela servidora Lorena Monteiro de Oliveira. 

TJ-CE